Sutura dos meniscos
As lesões meniscais graves, há 50 anos atrás, eram obrigatoriamente tratadas através da retirada de todo o menisco e este procedimento era realizado por via aberta, isto é, através de grandes incisões. As mudanças biomecânicas consequentes à retirada completa do menisco desencadeavam uma aceleração do processo degenerativo no joelho, o que determinava um quadro de artrose significativa alguns anos após o procedimento cirúrgico.
Com o desenvolvimento da videoartroscopia, que é a cirurgia articular por vídeo, iniciou-se uma mudança no padrão de tratamento das lesões meniscais. Inicialmente a grande novidade era a possibilidade de ressecção apenas das porções lesadas do menisco, preservando-se as porções estáveis, o que significava uma menor mudança biomecânica do joelho e um processo degenerativo menos intenso e mais lento no joelho operado.
Conforme as técnicas videoartroscópicas foram sendo dominadas e novas tecnologias incorporadas, o desafio que se impôs foi o de preservar os meniscos através de suturas meniscais. Tal desafio era representado não somente pela dificuldade técnica de se realizar a sutura de uma estrutura tão pequena e localizada em um espaço estreito entre dois ossos, mas principalmente pela limitação natural do processo cicatricial nos meniscos, devido a sua pouca irrigação sanguínea.
Estudos desenvolvidos possibilitaram determinar os principais fatores de sucesso nas suturas meniscais, que são:
- 1- Idade do paciente: pacientes mais jovens (segunda e terceira décadas da vida) tem maiores chances de cicatrização.
- 2- Localização da lesão: quando a lesão é na periferia do menisco, que é a área mais vascularizada, as chances de cicatrização são maiores. Quanto mais a lesão de afasta da área vascularizada, menores as chances de cicatrização.
- 3- Tipo do traço de lesão: os meniscos podem se rasgar de várias maneiras. As lesões chamadas verticais, das quais a lesão em ‘alça de balde’ é um exemplo, são as que apresentam maior chance de cicatrização.
As lesões que formam um ‘flap’, ou seja, um pequeno retalho, uma aba, são as que tem menor chance de cicatrização. As lesões radiais também são menos propícias à cicatrização.
Estes fatores, no entanto, apenas permitem que sejam estimadas as chances de cicatrização da lesão, mas não se constituem em contraindicação absoluta ao procedimento. Por outro lado, há outras situações que, se presentes, contraindicam a realização da sutura meniscal. Duas delas podem ser identificadas no pré-operatório e a terceira apenas durante o procedimento.
- As condições que podem ser identificadas no pré-operatório são:
- 1- Presença de artrose: se a lesão meniscal ocorre em um joelho no qual já há processo degenerativo significativo, não há razão para a tentativa de sutura meniscal.
- 2- Lesões meniscais degenerativas de traços complexos: em geral as lesões meniscais degenerativas apresentam vários traços, o que inviabiliza a sutura.
3- A terceira condição que contraindica a realização de suturas meniscais é a irredutibilidade da lesão, que ocorre quando não é possível recolocar o fragmento lesado em sua posição original. Em geral isso ocorre pela deformação do fragmento, e esta situação somente pode ser avaliada durante o procedimento, ao serem realizadas as manobras de redução do fragmento e a avaliação de seu posicionamento.
Uma outra situação que merece ser mencionada, ao se falar sobre suturas meniscais, é que as suturas meniscais que são realizadas conjuntamente a reconstrução do ligamento cruzado anterior, tem maiores chances de cicatrização. Uma outra situação que merece ser mencionada, ao se falar sobre suturas meniscais, é que as suturas meniscais que são realizadas conjuntamente a reconstrução do ligamento cruzado anterior, tem maiores chances de cicatrização. As evidências sugerem que este fenômeno ocorre devido ao sangramento intra-articular que naturalmente ocorre após a reconstrução do ligamento cruzado anterior.
Argumenta-se que tal sangramento acaba por fornecer células e substâncias que otimizam o processo de cicatrização meniscal.
- Em resumo:
- As lesões verticais (entre elas a lesão em alça de balde), localizadas na periferia do menisco, junto à cápsula articular, especialmente em pacientes jovens, tem as maiores chances de cicatrização.
- As lesões verticais na periferia do menisco, mesmo em pacientes após os 40 anos de idade, quando realizadas durante a reconstrução do ligamento cruzado anterior, também tem boas chances de cicatrização, e justificam o procedimento de sutura meniscal.
- As situações que representam contraindicações absolutas a sutura meniscal, que podem ser identificadas no pré-operatório, são a presença de artrose já instalada no joelho e a presença de traços de rotura complexos no menisco a ser suturado.
- Pacientes com mais de 40 anos, com traços de rotura meniscal localizados na porção avascular do menisco, principalmente nas lesões em flap e radial, tem as menores chances de cicatrização. Apesar de não serem contra-indicações absolutas ao procedimento de sutura meniscal, a ocorrência de lesões em ‘flap’ ou lesões radiais em pacientes com mais de 40 anos de idade tem tão poucas chances de cicatrização, que, geralmente, médico e paciente optam pela ressecção parcial do menisco, ao invés da sutura.
Reabilitação depois da sutura do menisco
A reabilitação depois da sutura meniscal é diferente da reabilitação de uma simples ressecção. Como o objetivo é permitir que o tecido suturado cicatrize, o apoio do peso corporal e a amplitude de movimento do joelho costumam ser restringidos por um período inicial, definido na consulta pós-operatória.
É comum o uso de imobilizador ou joelheira nas primeiras semanas, junto com apoio parcial gradual e progressivo, orientado conforme a evolução de cada paciente. A fisioterapia acompanha essa progressão, com cuidado para não sobrecarregar a sutura antes do tempo necessário para a cicatrização.
O retorno a atividades de maior impacto e a esportes que exigem giro do joelho é gradual e avaliado caso a caso, porque depende da localização da sutura, do tipo de lesão e da resposta individual à reabilitação, sem prazo que possa ser prometido de antemão.
Perguntas sobre sutura do menisco
Como funciona a sutura do menisco?
É uma cirurgia por videoartroscopia em que o fragmento rompido do menisco é costurado, em vez de retirado, preservando o tecido meniscal. É indicada quando o padrão da lesão, a localização e a idade do paciente favorecem a cicatrização, avaliados durante o próprio procedimento.
Sutura do menisco tem mais chance de dar certo em quem?
Pacientes mais jovens e lesões localizadas na periferia do menisco, onde há mais irrigação sanguínea, tendem a ter melhor resposta. Lesões verticais, como a lesão em alça de balde, também costumam ter maior potencial de cicatrização do que lesões em flap ou radiais.
Depois da sutura do menisco pode andar normalmente logo?
Não de imediato. O apoio do peso e a movimentação do joelho costumam ser restritos por um período inicial, para proteger a sutura enquanto ela cicatriza. A liberação é progressiva e acompanhada em consulta, conforme a evolução de cada paciente.
Sutura do menisco sempre é possível?
Não. Há situações que contraindicam o procedimento, como a presença de artrose já instalada no joelho, traços de lesão muito complexos ou impossibilidade de reposicionar o fragmento durante a cirurgia. Nesses casos, a ressecção parcial do menisco costuma ser a alternativa mais adequada.